Уретроцеле

   Уретероцеле - это врожденное кистозное расширение подслизистого отдела мочеточника, выбухающего в полость мочевого пузыря. В подавляющем большинстве случаев патология вызвана сужением устья мочеточника, что приводит к нарушению оттока мочи из мочеточника, перерастяжению последнего, повышению давления в чашечно-лоханочной системе почки. Повышенное давление и застой мочи в почечной лоханке приводят к нарушению кровоснабжения и развитию микробного воспаления почечной ткани (пиелонефрита), что вызывает т. н. нефросклероз (замещение нормальной почечной ткани рубцами). Вследствие нефросклероза почка утрачивает свои основные функции.

солитарный мочеточник	удвоенный мочеточник

   Встречаются уретероцеле как солитарного (единственного), так и удвоенного мочеточника. В последнем случае оно всегда связано с мочеточником верхнего сегмента почки.

   При полном удвоении почки в ряде случаев имеется патология мочеточника нижнего сегмента - пузырно мочеточниковый рефлюкс, т. е противоестественный заброс мочи из мочевого пузыря в мочеточник или гидроуретеронефроз, т. е. нарушение оттока мочи из мочеточника, связанное с обструкцией его выходного отдела. Оба этих состояния усугубляют существующую проблему (каждое из них также приводит к пиелонефриту и атрофии почечной ткани) и предполагают сложные варианты ее решения.

Симптоматика.

   Изредка имеются жалобы на затрудненные мочеиспускания, связанные с закупоркой уретероцеле внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, боли в животе или в поясничной области стороне поражения. Но чаще всего патология не проявляет себя клинически до развития пиелонефрита. Последний имеет характерную клинико-лабораторную картину, хорошо известную педиатрам. В острой фазе заболевания отмечается высокая температура, симптомы интоксикации. В анализах мочи повышается количество лейкоцитов, появляется белок. В анализах крови также определяется повышенный уровень лейкоцитов, увеличенная СОЭ. Как правило, детей с острым пиелонефритом педиатры направляют на стационарное лечение, после которого обычно проводится обследование по урологическому профилю.

Диагностика (описание диагностических процедур см. в разделе «Методы исследований»).

   Для диагностики патологии достаточно стандартных урологических исследований: внутривенной урографии, ультразвукового исследования, цистографии и цистоскопии.

   Внутривенная урография. Рентгенологическая картина при уретероцеле зависит от функции пораженной почки или сегмента почки. При сниженной функции уретероцеле проявляется на внутривенных урограммах дефектом наполнения в мочевом пузыре, а при сохранной функции контрастируется булавовидное расширение окончания мочеточника. Нередко при урографии удается зафиксировать нарушение оттока мочи из смежного мочеточника при удвоении почки.

   В сомнительных случаях существенную помощь в диагностике уретероцеле оказывает ультразвуковое исследование (УЗИ) почек и мочевого пузыря.

   Цистография. Исследование позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс (как в смежный мочеточник, так и в мочеточник противоположной почки, что нередко встречается и также может потребовать коррекции).

Цистоскопия. Уретроцеле справа.

   Цистоскопия - осмотр полости мочевого пузыря через специальную оптическую трубку (цистоскоп), введенную через мочеиспускательный канал. Метод позволяет установить диагноз «уретероцеле» в 100% случаев. Уретероцеле имеет вид кистоподобного выбухания внутрипузырного отдела мочеточника с суженным устьем.

Наиболее распространенные методы лечения.

   До настоящего времени в большинстве российских стационаров при лечении детей с уретероцеле используются в основном полостные хирургические вмешательства. Вид операции зависит от функционального состояния почки. При отсутствии функции почки или сегмента почки выполняют органоуносящие операции. При солитарном мочеточнике нефрэктомию (удаление почки), при удвоенном - верхнюю геминефруретерэктомию (удаление верхнего сегмента почки с мочеточником) и иссечение уретероцеле. Так как удвоенные мочеточники в предпузырном отделе часто имеют общую стенку, приходится также пересаживать и мочеточник нижнего сегмента почки. При сохранной функции почки (сегмента) уретероцеле иссекается и производятся пластические вмешательства, направленные на восстановление пассажа мочи и профилактику пузырно-мочеточникового рефлюкса.

   Недостатки хирургических вмешательств общеизвестны: высокая травматичность, необходимость в длительном комбинированном наркозе. Для свободного оттока мочи в послеоперационном периоде мочевые пути должны быть в обязательном порядке временно дренированы трубками, которые выводятся на кожу. Первые дни после операции дети проводят в отделениях реанимации, так как нуждаются в интенсивной терапии и наркотическом обезболивании. Продолжительность даже неосложненного госпитального периода после полостной операции составляет в зависимости от характера перенесенного вмешательства от 14 до 30 суток. Следует учитывать и возможность ранних и поздних послеоперационных осложнений, таких как кровотечение, обострение пиелонефрита, рубцовое сужение анастомозов (мест сшивания мочеточников между собой или с мочевым пузырем), возникновение пузырно-мочеточниковых рефлюксов.

Лечение детей с уретроцеле в отделении урологии РДКБ.

   Недостатки полостных операций предопределили появление альтернативного метода лечения, который заключается в создании нового устья мочеточника с уретероцеле с помощью эндоскопического инструментария.

   Метод практикуется с 1991 года. К настоящему времени проведено лечение 46 больных с 52 уретероцеле. За этот период нами разработана оптимальная методика вмешательства. Под кратковременным ингаляционным (масочным) или внутривенным наркозом специальными инструментами, введенными в просвет мочевого пузыря через инструментальный канал цистоскопа, в стенке уретероцеле формируется новое устье, форма, размеры и положение которого обеспечивают свободный отток мочи из мочеточника при наименьшем риске возникновения пузырно-мочеточникового рефлюкса.

   Для проведения вмешательств используется современное эндоскопическое оборудование фирмы «STORZ» (Германия). Возрастных ограничений нет. Длительность процедуры составляет от 5 до 15 минут. Дренирование мочевых путей не требуется. Для профилактики обострения пиелонефрита пациенты получают антибиотики в течение 3-5 дней, после чего выписываются для амбулаторного наблюдения. Перед выпиской проводится УЗИ для подтверждения восстановления оттока мочи из мочеточника после вскрытия уретероцеле (что выражается в сокращении почечной лоханки и мочеточника). Контрольное обследование проводится через 6 месяцев после вмешательства.

   По нашим данным, после эндоскопического лечения отток мочи из мочеточника восстанавливается в 100% случаев. При этом лишь в 25% случаев возникает рефлюкс мочи в мочеточник с уретероцеле. При удвоении мочеточника после вскрытия уретероцеле патология смежного мочеточника самоликвидируется в 75% наблюдений. У части больных пузырно-мочеточниковые рефлюксы также устраняются эндоскопическим путем (см. раздел «Пузырно-мочеточниковый рефлюкс»). В целом, с учетом разнообразных сочетаний различных аномалий мочевых путей у детей с уретероцеле, нам удалось избавить от полостных операций 80% своих пациентов. В настоящее время мы используем хирургические вмешательства только в тех случаях, когда эндоскопическое лечение оказывается безрезультатным.